Define-se com a “incapacidade de um casal conceber ou levar a bom termo uma gravidez, depois de pelo menos um ano de relacionamento sexual regular sem qualquer protecção”. É uma situação bastante mais frequente do que se pensa habitualmente, pois cerca de 1 em cada 10 casais tem dificuldade em conseguir o filho que deseja. O tratamento da infertilidade é uma história de sucesso. Até há 25 anos só uma pequena proporção de casais recebia tratamento realmente eficaz.
O uso de hormonas para a estimulação dos ovários, a possibilidade de monitorizar a resposta com ecografia, o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas sofisticadas, o aparecimento da FIV, e, mais recentemente, da microinjecção intracitoplasmática de espermatozóides, a possibilidade de rastreio dos embriões em certas condições, tudo contribuiu para que as expectativas que um casal infértil tem hoje sejam incomparavelmente melhores do que antes.
Há que ter sempre presente que a melhor ajuda para o casal que não conseguiu ainda procriar reside no diagnóstico correcto da causa da infertilidade e na escolha da alternativa terapêutica mais adequada. Há uma tendência crescente para considerar as técnicas mais sofisticadas (FIV e ICSI) como uma espécie de panaceia, um tratamento extremamente eficaz e indicado em todas as situações.
No entanto, tal não é o caso e a selecção dos casais para quem estas alternativas são adequadas deve ser feita tentando evitar a criação de expectativas excessivas e irrealistas, fonte de frustrações e sofrimentos psicológicos adicionais.
Se tem um problema de infertilidade deverá começar por procurar o seu médico assistente, que poderá iniciar os estudos mais simples e, quando considerar adequado, recomendará um centro com consultas de infertilidade onde poderá completar a investigação das causas da situação e efectuar o tratamento mais adequado. Em situações mais complexas, estará indicada a orientação para Unidades que disponham de técnicas de Procriação Medicamente Assistida (FIV e ICSI).

Causas da infertilidade

Em aproximadamente 20-30% das situações, a causa de infertilidade é um problema do homem - há poucos espermatozóides ou eles não têm as características adequadas. Noutros 30-40% dos casos, o problema é da mulher (o mais frequente é haver perturbações da ovulação, mas a obstrução das trompas é também uma situação relativamente comum). Em cerce de 30% dos casais inférteis ambos os cônjuges contribuem, em maior ou menor grau para o problema. Em 5% a 10% dos casais não se detecta qualquer razão aparente para a infertilidade, que então se designa por infertilidade inexplicada ou de causa desconhecida.

As situações mais comuns são:

Falência da ovulação

Obstrução das trompas

Doenças do útero

Muco cervical desfavorável

Endometriose

Abortos de repetição

INTRODUÇÃO 

A abordagem inicial da situação clínica é efetuada no âmbito de uma consulta de infertilidade onde, para além da história e do exame clínico, são efetuados ou requisitados os exames complementares de diagóstico necessários para a sua correta avaliação. Em determinadas circunstâncias será necessário o apoio de outras especialidades médicas tal como a Urologia ou a Endocrinologia, entre outras. Também nalguns casos o recurso à consulta de Psicologia pode ser importante. Só após essa avaliação inicial será possível decidir qual o tipo de tratamento que melhor se adequa ao caso em concreto. É importante enfatizar que os motivos que estão na base de qualquer decisão terapêutica, bem como os detalhes dos tratamentos propostos, deverão ser devidamente explanados, uma vez que, só assim, será possível assegurar o consentimentoverdadeiramente informado. 

Apesar de, em determinados casos de infertilidade, o tratamento cirúrgico poder constituir uma opção terapêutica, a abordagem das diferentes indicaçõese tipos de cirurgia está fora do âmbito deste texto. 

Indução da Ovulação 

O tratamento mais simples da infertilidade consiste na indução da ovulação (por meio de comprimidos orais ou medicação injetável), com o objetivo de promover a ocorrência da ovulação num determinado momento do ciclo menstrual, facilitando, desse modo, a determinação do período fértil e o momento mais apropriado para a relação sexual. Está habitualmente indicado quando na base do problema se verifica ausência ou irregularidadena ocorrência de ovulação. 

Tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (PMA) 

Os tratamentos de PMA (Inseminação Artificial Intra-Uterina e a Fertilização in Vitro com ou sem Microinjecção Intracitoplasmática), podem estar indicados no caso de falhar a abordagem inicial com indutores da ovulação ou constituir uma primeira opção se forem identificados outros factores de nfertilidade que tornem desadequada a simples indução da ovulação. Os tratamentos atrás referidos podem ser realizados com utilização de gâmetas do próprio casal, ou, na sua impossibilidade, com a utilizaçãode gâmetas doados. 

Inseminação Artificial Intra-Uterina (IUI) 

É utilizada em situações nas quais a ovulação não ocorre espontaneamente e/ou se verifica a existência de alterações ligeiras do número e motilidade dos espermatozoides, bem como nas situações de disfunção sexual ou na infertilidade de causa inexplicada. Também pode ser uma indicação nos casos de ausência de produção de espermatozoides (azoospermia secretora), condição que obriga ao recurso a espermatozoides doados. Neste caso a inseminação designa-se heteróloga, em contraponto com a autóloga em que os espermatozoides utilizados são os do próprio membro do casal. 

A inseminação com recurso a espermatozoides doados constitui igualmente uma indicação para mulheres sem parceiro ou casais de mulheres. A idade da mulher submetida a uma IIU deve idealmente ser inferior a 35 anos. Inicia-se ao 2o ou 3o dia do período menstrual através da administração de medicação por via oral ou, mais frequentemente, de injeções subcutâneas diárias (de fácil aplicação pela própria mulher). O objetivo será o de estimular o crescimento folicular e a ocorrência da ovulação. A resposta dos ovários à medicação é controlada através da realização de ecografias (monitorização ecográfica), que permitirão determinar o dia mais adequado para a realização da inseminação propriamente dita (em geral cerca de 8 a 10 dias após o início da medicação). Nessa altura, os espermatozoides do companheiro masculino, obtidos no próprio dia por masturbação e após uma preparação laboratorial, são colocados no interior do útero através de um procedimento simples e indolor. Nos casos em que se recorre à doação de espermatozoides, estes são descongelados no próprio dia, e todo o restante processo é igual ao atrás descrito. 

Após a inseminação, a mulher pode retomar a sua atividade normal, sem qualquer limitação, e ao fim de cerca de 2 semanas realiza um teste de gravidez. Genericamente as taxas de sucesso com a IIU rondam os 10 a 12% por tentativa. Nos casos de utilização de espermatozoides doados, essas taxas são um pouco mais elevadas, podendo chegar aos 20%. O número máximo de tentativas pode variar entre 3 e 6, número obviamente determinado pela individualidade de cada caso. 

Fertilização in Vitro (FIV) 

O recurso à FIV tem um âmbito bastante mais alargado do que o da IIU. As indicações mais clássicas são a obstrução das trompas uterinas e a endometriose, mas é também frequentemente indicada nos casos de insucesso dos tratamentos anteriores. A FIV também se inicia no 2o ou 3o dia do peródo menstrual e, do ponto de vista da abordagem inicial, é semelhante à IIU. Todavia, a estimulação dos ovários é efetuada com recurso a medicação injetável e em doses mais elevadas, durante um período médio de 10 a 12 dias. 

Será também através da realização da monitorização ecográfica que se determinará o dia ideal para a colheita dos ovócitos. Este procedimento, também designado por punção folicular, é efetuado por via vaginal, com controlo ecográfico e sob sedação ligeira, de modo a ser totalmente indolor. 

Em geral, 4 a 6 horas após a colheita de ovócitos realiza-se a fertilização in vitro,processo em que cerca de 50 a 100 mil espermatozoides são colocados em incubação com cada um dos ovócitos obtidos. Ao fim de cerca de 16 a 18 horas é confirmada a ocorrência ou não de fecundação (em média, cerca de 70% dos ovócitos fecundam e a maioria atinge a fase de embrião). 

Regra geral, um a dois embriões são transferidos para o útero da paciente entre 2 a 5 

dias após a colheita dos ovócitos, num processo simples e indolor que não requer qualquer tipo de sedação ou analgesia. Apesar de não haver uma evidência científica que a suporte, é habitual recomendar-se que, nos 3 a 4 dias seguintes, a doente mantenha repouso (relativo), e que nos dias subsequentes, até à realização do teste de gravidez, a atividade física seja apenas moderada. Cerca de 15 dias após a punção folicular deve ser realizado um teste sanguíneo de gravidez. As taxas de sucesso com a FIV rondam os 30% por cada tentativa. Estas taxas dependem da idade da mulher, passando a ser inferiores a 5% a partir dos 42 anos. Obviamente que a probabilidade de ocorrência de gravidez gemelar estará dependente do número de embriões transferidos. Ronda os 20 a 30% nos casos de gravidezes resultantes da transferência de 2 embriões. Refira-se que para além dos embriões transferidos, pode resultar do tratamentoum número de embriões excedentários com viabilidade, sendo a sua criopreservação obrigatória `luz da lei portuguesa, sob pena de não ser possível a produção de embriões adicionais (e a consequente redução da taxa de sucesso). 

Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI) 

A ICSI é uma variante da técnica da FIV, geralmente utilizada nas situações de infertilidade masculina grave, em casos de fecundação nula ou muito baixa numa FIV anterior ou, se o número de ovócitos obtidos no decurso de um tratamento for muito baixo. É em tudo semelhante à FIV no que diz respeito às diferentes fases do tratamento, com exceção para a técnica utilizada para a fecundação dos ovócitos em laboratório. Neste caso o espermatozoide é selecionado com base nas suas características de motilidade e morfologia e, posteriormente é injetado no ovócito, daí advindo o nome microinjeção. As taxas de sucesso da ICSI são mais baixas do que as da FIV (rondam os 30% a 35%), embora seja de admitir que essa diminuição se deva à pior qualidade dos espermatozoides utilizados nesta técnica, bem como ao menor número de ovócitos disponíveis em muitos dos casos. 

Transferência de Embriões Criopreservados (TEC) 

A Lei da PMA obriga à criopreservação dos embriões excedentários que sejam consideráveis viáveis e confiram uma expetativa de sucesso de gravidez semelhante à dos embriões transferidos “a fresco”. As técnicas de criopreservação de embriões evoluíram de forma muito significativa nos últimos anos, nomeadamente com a introdução de uma técnica de congelação química designada vitrificação. Com esta técnica, a taxa de sobrevivência dos embriões após a sua descongelação chega a ser da ordem dos 98%. 

A transferência de embriões criopreservados (TEC), é um procedimento médico muito simples. Numa primeira fase é necessário garantir que o endométrio (revestimento interno 

do útero), atinge a espessura ideal para a implantação do embrião. Para que tal aconteça pode até nem ser necessária qualquer medicação, desde que a paciente tenha ciclos menstruais regulares. Pode igualmente optar-se pela a administração de um suplemento de estrogénios e progesterona de forma sequencial. Atingidas as condições ideais, segue- se a transferência do embrião para o útero, com a mesma técnica utilizada nos tratamentos com transferência de embriões “a fresco”. 

COMPLICAÇÕES 

Felizmente as complicações relacionadas com estes tratamentos têm vindo a diminuir de forma muito significativa nos últimos anos. Atualmente podemos considerar que a mais importante das complicações é a gravidez múltipla, sobretudo se tivermos em conta os riscos para os recém-nascidos e para a grávida. Essa é a razão pela qual é cada vez mais frequente que os Centros de PMA proponham a transferência de um só embrião, nomeadamente em mulheres com menos de 35 anos. 

Uma outra complicação, felizmente hoje em dia mais rara, designa-se por síndroma de hiperestimulação dos ovários. Resulta de uma resposta excessiva do ovário à medicação, com alterações hormonais associadas que, em casos extremos, pode obrigar a internamento hospitalar. No entanto, a monitorização da doente durante o tratamento e a utilização de fármacos específicos, permite que a sua incidência seja atualmente inferior a 1%. 

As complicações relacionadas com a colheita de ovócitos, são também raras e, quase sempre, de baixa gravidade. Estão associadas à sedação e à ocorrência de uma eventual infeção ou hemorragia. 

Finalmente devemos referir que, alguns estudos mais recentes têm apontado para um ligeiro aumento do risco da gravidez resultante de tratamentos de PMA, mesmo tratando- se de uma gravidez única. Os riscos podem estar associados a condições pré-existentes da mulher (particularmente devidos à idade mais avançada). No entanto, não parecem diferir muito do que ocorre nas gravidezes obtidas de uma forma natural. 

DOAÇÃO DE OVÓCITOS E ESPERMATOZOIDES 

INTRODUÇÃO 

Apesar da reprodução humana envolver muitas células, órgãos e sistemas, o ovócito e o espermatozoide constituem seguramente os seus maiores protagonistas. 

Há uma grande diferença biológica no que diz respeito à produção das células germinativas entre a mulher e o homem. No caso da mulher, existe um “património” com cerca de 400.000 ovócitos na altura da puberdade. Nos anos subsequentes esse número vai baixando progressivamente, uma vez que todos os meses vários são desperdiçados sem que haja a respetiva renovação. Por esse facto, a fertilidade feminina estará praticamente esgotada perto dos 45 anos. No homem o processo é bastante diferente porque, em situações normais, a produção de espermatozoides se mantém durante toda a vida. Apesar de sobreviverem apenas cerca de 90 dias, são produzidos diariamente vários milhões, facto que em teoria, permite ao homem manter a sua capacidade reprodutiva por toda a vida, embora com eficácia e qualidade decrescentes. 

PORQUÊ DOAR OVÓCITOS OU ESPERMATOZOIDES? 

Apesar do espetacular avanço da medicina da reprodução e dos tratamentos de fertilidade, que resolvem uma parte muito significativa dos problemas de fertilidade, muitos casos só terão solução com recurso à doação de ovócitos ou de espermatozoides. 

Um tratamento com doação de ovócitos pode-se justificar em várias situações: 

• Falência precoce dos ovários. 
• Em situações de insucesso repetido nos tratamentos de fertilidade usando os ovóci tos da própria mulher, geralmente devido à má qualidade celular e embrionária. 
• Nos casos de mulheres a tentar engravidar em idades mais tardias. A partir dos 38 anos, para além da diminuição do número de ovócitos, uma grande quantidade destes poderão ter alterações estruturais e/ou genéticas, que podem inviabilizar uma gravidez normal. 

No caso dos espermatozoides, a sua doação pode justificar-se nos seguintes casos: 

• Em situações de azoospermia por ausência de produção de espermatozoides. 
• Remoção cirúrgica dos testículos. 
• Situações graves de má qualidade espermática. 
• Em tratamentos de casais de mulheres ou de mulheres sem parceiro. 

Nestes casos, o papel dos dadores na concretização do sonho de ter um filho é fundamental. O caráter altruísta e de ajuda a terceiros através da doação é, quase 

sempre, referido como uma experiência muito gratificante. 

PODE-SE SER DADOR DE GÂMETAS EM PORTUGAL? 

Em Portugal a doação de gâmetas está prevista na lei desde 2006 e está devidamente regulamentada. 

As normas legais portuguesas definem que a doação de gâmetas é voluntária, de carácter benévolo e não remunerada, embora os dadores recebam uma compensação destinada ao reembolso das despesas efetuadas ou dos prejuízos direta e imediatamente resultantes da dádiva. Este valor está atualmente fixado em um décimo do valor do Indexante dos Apoios Sociais, em vigor no momento da dádiva, para a doação de espermatozoides (cerca de 44,00€), e o dobro do valor desse Indexante para a doação de ovócitos (872,00€). 

QUAIS SÃO AS CONDIÇÕES EXIGIDAS PARA SER DADOR? 

Dadoras: 

• Ter entre 18 e 34 anos; 
• Ser saudável, sem história de doenças de transmissão sexual, doenças genéticas ou outras consideradas graves; 
• Ter doado ovócitos em menos do que quatro ocasiões; 
• Não ter doado ovócitos nos últimos 3 meses. 

Dadores: 

• Ter entre 18 e 45 anos; 
• Ser saudável, sem história de doenças de transmissão sexual, doenças genéticas ou outras consideradas graves; 
• Não ter gerado crianças nascidas em mais de 8 diferentes famílias; 

COMO SE DESENROLAM OS PROCESSOS DE AVALIAÇÃO E OBTENÇÃO DOS GÂMETAS?

Em qualquer um dos casos a doação de gâmetas obedece a um processo que podemos sistematizar em 3 passos. 

No caso das dadoras: 

Passo 1 - As potenciais dadoras participam num rigoroso processo de avaliação médica e psicológica. Necessitarão, por esse facto, de realizar consultas com um especialista em medicina da reprodução e com um psicólogo com experiência nessa área. Todas essas consultas são gratuitas. 

Passo 2 - Realização de exames complementares de diagnóstico para excluir determinadas doenças (tais como doenças de transmissão sexual ou doenças genéticas) e para avaliar a sua capacidade fértil. Trata-se habitualmente de um conjunto de análises 

sanguíneas e de uma ecografia ao útero e aos ovários. 

Passo 3 - Realização do tratamento que visa a obtenção dos ovócitos. Ultrapassados os dois passos anteriores, a dadora é então submetida a um tratamento para estimular os ovários, com o objetivo de recrutar um determinado número de ovócitos. Essa fase dura cerca de 10 dias, é efetuado com recurso a injeções subcutâneas, semelhantes às da administração de insulina, e geralmente obriga à realização de 2 a 3 ecografias para avaliar a forma como os ovários estão a reagir à medicação. Terminada esta fase, procede-se à colheita desses ovócitos. Este procedimento é conhecido por punção ovárica, demora aproximadamente 20 minutos é efetuado com o apoio da ecografia endovaginal, sob sedação e analgesia para evitar qualquer desconforto. De seguida a dadora fica sob vigilância durante 2 a 3 horas, mas não tem que ficar internada, podendo regressar rapidamente à sua vida normal. Nesse dia considera-se concluída a dádiva, embora ao fim de cerca de 30 dias seja realizada uma última consulta e ecografia, para confirmar que não resultaram complicações. 

No caso dos dadores: 

Passo 1 - Os candidatos a dadores de espermatozoides também são avaliados do ponto de vista médico e psicológico, seguindo os mesmos critérios das dadoras de ovócitos. Desse modo, também são consultados, de forma gratuita, por médico e psicólogo. 

Passo 2 - Realização de exames complementares de diagnóstico para excluir doenças de transmissão sexual ou doenças genéticas e para avaliar a sua capacidade fértil. Trata-se também de realizar análises sanguíneas e fazer um espermograma para avaliar o número e qualidade dos espermatozoides. 

Passo 3 - Doação de espermatozoides. São efetuadas um máximo de 7 colheitas, que depois de devidamente tratadas, permitem a obtenção de espermatozoides para congelação. Estes são mantidos em quarentena por um período de 6 meses, após o qual é efetuada uma última análise sanguínea ao dador. Só nessa altura os espermatozoides estarão disponíveis para serem doados. 

QUE RISCOS EXISTEM ASSOCIADOS A ESTE PROCESSO?

É muito importante que a dadora de ovócitos perceba o alcance da sua atitude altruísta e que compreenda e aceite os riscos do tratamento. A doação de espermatozoides não está associada a qualquer risco. 

Os riscos da doação de ovócitos 

Desde o seu início, em 1983, o número de doações de ovócitos tem vindo a aumentar em todo o mundo, tal como em Portugal. Anualmente realizam-se milhares de dádivas e, a experiência generalizada, é de que se trata de um processo cujos riscos são mínimos e toleráveis. 

A doação não afeta a fertilidade da dadora, uma vez que, os ovócitos extraídos para além de serem em número reduzido, seriam inutilizados pelo próprio organismo, fenómeno que ocorre todos os meses, independentemente do contexto da mulher (estar ou não a tomar contracetivos, estar ou não a tentar engravidar, fazer estimulação dos ovários,...). 

Durante a estimulação dos ovários pode surgir uma leve sensação de cansaço e dor de cabeça. Também as injeções podem provocar uma sensação transitória de ardor no local da administração. No final do tratamento, algumas mulheres vão sentir um aumento do 

volume e desconforto abdominal. No entanto, esse efeito desaparece poucas horas após a colheita dos ovócitos. Pode estar associado a um risco mínimo de infeção e hemorragia, cuja frequência é seguramente menor que 1 em 1000. A sedação que é administrada é bastante segura e não há registos em Portugal da ocorrência de complicações anestésicas graves durante este tipo de tratamento. 

Uma das complicações que mais preocupa os especialistas que realizam estes tratamentos é a chamada Síndrome de Hiperestimulação dos Ovários. Trata-se de uma reação exagerada à medicação, com a produção de um número muito elevado de ovócitos. Em situações extremas poderá mesmo levar a um internamento para tratar essa complicação. Felizmente, desde há cerca de 5 anos que esse problema quase deixou de se observar em dadoras de ovócitos, uma vez que a medicação atualmente utilizada previne o seu aparecimento. 

Algumas mulheres referem alguma ansiedade durante o tratamento, relacionada com a responsabilidade de o realizar corretamente, expectativas sobre a qualidade dos seus ovócitos e o desejo de que o tratamento tenha sucesso. 

ASPETOS ÉTICOS E LEGAIS 

É muito importante que durante as consultas, todas as doenças conhecidas sejam referidas, uma vez que, por mais simples que possam parecer, podem ter implicações nas doações. 

Todos os resultados dos exames são comunicados aos dadores e, caso não haja possibilidade de serem aceites por razões médicas, são informados desses motivos. 

Todo o processo decorre sob sigilo médico, e os dadores não podem saber para quem estão a doar os seus gâmetas, nem tão pouco os beneficiários dessa dádiva podem saber a identidade dos dadores. Por outro lado, a lei Portuguesa estabelece que os dadores nunca poderão ser considerados progenitores da criança nascida, e por esse facto, não têm qualquer direito ou dever sobre essas crianças. 

No entanto, em Portugal a doação de gâmetas é atualmente realizada em regime de não anonimato. Tal significa que, as pessoas nascidas de doação, uma vez atingidos os 18 anos de idade, poderão ter acesso à identidade civil do dador. Este facto não altera em nada a disposição legal anteriormente referida relativamente aos direitos e deveres dos dadores sobre as crianças. 

ONDE PODEM SER CONCRETIZADAS AS DOAÇÕES? 

As doações tanto podem ser realizadas em instituições do Sistema Nacional de Saúde como em clínicas privadas. As regras e normas legais que se aplicam são exatamente as mesmas, seja qual for a instituição onde faça a sua doação. No item “Onde Doar” da página da internet da campanha “Dá Vida à Esperança” (https://www.davidaaesperanca.org/onde-doar), promovida pela Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução, encontram-se disponíveis os nomes e os contatos das instituições públicas e privadas que efetuam tratamentos para doação de gâmetas. 

DOAÇÃO DE EMBRIÕES 

A doação de embriões, apesar de ser utilizada em poucas situações, é uma das opções terapêuticas do âmbito da infertilidade. Quando de um tratamento de procriação medicamente assistida (PMA), resultam embriões excedentários viáveis, a lei portuguesa obriga à sua criopreservação. Esses embriões são mantidos por um período de três anos, que pode ser prolongado por mais três.. Terminado esse período, os beneficiários detentores dos direitos sobre esses embriões, podem decidir doá-los a outros casais ou beneficiários das técnicas de PMA. As indicações para esta opção terapêutica são sobreponíveis às da doação de ovócitos e espermatozoides (ver texto sobre doação de gâmetas). A grande diferença entre ambas consiste no facto de, no caso da doação de embriões, a indicação para doação ser simultânea para o elemento feminino e masculino. Nesses casos pode-se optar pela dupla doação de gâmetas ou, quando disponíveis, pela doação de embriões. 

O tratamento necessário para a concretização dessa dádiva é exatamente o mesmo que está descrito para a Transferência de Embriões Criopreservados (ver texto sobre tratamento de infertilidade). 

Refira-se que esta doação é voluntária, de carácter benévolo e não remunerada. Tal como na doação de ovócitos ou espermatozoides, a doação de embriões decorre sob sigilo médico, ou seja, os dadores não podem saber para quem estão a doar os seus embriões, nem tão pouco os beneficiários dessa dádiva podem saber a identidade dos dadores. De igual forma os dadores nunca poderão ser tidos como progenitores da criança nascida, e por esse facto, não têm qualquer direito ou dever sobre essas crianças. No entanto, também na doação de embriões se aplica o regime de não- anonimato. Tal significa que, as pessoas nascidas de uma doação, uma vez atingidos os 18 anos de idade, poderão ter acesso à identidade civil dos dadores.